La gestione in caso di travolgimento da valanga

La dottoressa Jessika Metrailler, medico del Services des Urgences de l’Hopital du Valais, ha illustrato il tema del travolto da valanga in arresto cardio-respiratorio

Durante l’operazione di soccorso © Cnsas

Pubblichiamo questo articolo di Giancelso Agazzi, membro della commissione medica del Club alpino italiano.

Mercoledì 13 gennaio 2021 nel corso di un webinar organizzato dal GRIMM (Group d’Intervention Médicale en Montagne) di Sion, la dottoressa Jessika Metrailler, medico del Services des Urgences de l’Hopital du Valais, ha illustrato il tema del travolto da valanga in arresto cardio-respiratorio.

Come gestire l’emergenza delle vittime da valanga

Scopo della presentazione, analizzare come è stata gestita l’emergenza delle vittime da valanga in arresto cardio-respiratorio nel corso di missioni di soccorso effettuate da Air Glacier, secondo quanto consigliato dalle raccomandazioni internazionali.

Sono stati esaminati 50 interventi di soccorso in valanga verificatisi tra il 1° gennaio 2004 e il 1° giugno 2016 (24% multi casualty incident), valutando, in particolare, la rianimazione cardio-polmonare (CPR), il trasporto in ospedale, il riscaldamento del corpo tramite circolazione extracorporea.  Sessantasei le vittime di valanga incluse nella raccolta statistica dei dati (82% maschi, con età media di 36,5 anni): 31 (47%) sono state dichiarate morte nel luogo dell’incidente. Delle altre 35 vittime 7 (20%) hanno ripreso un circolo in modo spontaneo (ROSC), 28 (80%) sono state trasportate mentre venivano rianimate con CPR, in 3 soggetti il circolo è ripreso in ospedale (ROSC), mentre 7 (28%) di 25 soggetti in arresto cardio-respiratorio persistente sono state sottoposti a circolazione extracorporea in ambiente ospedaliero. Nell’89% dei casi il seppellimento era completo (testa e torso). La durata media del seppellimento è stato uguale o inferiore a 35 minuti nel 37% dei casi, e superiore a 35 minuiti nel 39% degli incidenti.  Si sono verificati 5 arresti cardio-circolatori per anno, con una percentuale di mortalità del 100%. Sette soggetti hanno donato gli organi.

Passeggiata sulla neve

Panorama innevato © Foto di Walter Frehner da Pixabay

L’aumento dei casi di travolgimento da valanga è legata all’incremento dell’attività sportiva invernale. Il 95% degli incidenti viene provocato dall’uomo, con una maggiore incidenza nella fase di salita rispetto a quella di discesa. Il travolgimento nei due terzi dei casi avviene durante la pratica dello sci-alpinismo. Nel 35% degli incidenti sono coinvolte più vittime. Un terzo dei casi avviene nella pratica dello sci fuori pista. Dal punto di vista epidemiologico in Svizzera la mortalità è di circa il 25%. Nei casi di seppellimento completo si registra una sopravvivenza a lungo termine del 48%, mentre si ha una mortalità del 52 per cento. In caso di seppellimento parziale la percentuale di sopravvivenza è del 96%, con una mortalità del 4% per cento.

L’arresto cardiaco avviene tra il 75-90% dei casi per asfissia, tra il  5-25% per trauma e tra l’1-5% per ipotermia. Spesso le cause di morte sono combinate. In Canada si registra una maggiore mortalità per trauma rispetto alla Svizzera (27% vs 5,6%). La percentuale di sopravvivenza dei soggetti travolti da valanga in arresto cardio-respiratorio si colloca tra il 4 e il 17% a seconda del terreno. Uno studio effettuato a Innsbruck su 105 vittime da valanga ha registrato una percentuale di decessi del 34%: nel 91,7% dei casi per asfissia, nel 5,6% per trauma (soprattutto cervicale) e nel 2,8% per ipotermia. Nell’8,6% dei casi le vittime presentavano traumi gravi. Nel caso di vittime da valanga colpite da ipotermia pura si segnala una sopravvivenza del 68%, e del 23% qualora coesistano ipotermia e asfissia. L’asfissia peggiora la prognosi.

Il ruolo protettivo dell’ipotermia

L’ipotermia può avere sull’organismo un ruolo protettivo, con una possibilità di sopravvivenza in caso di asfissia o di trauma. Il metabolismo cerebrale diminuisce del 50% a 28°C e fino all’80% a 20°C. La percentuale di sopravvivenza dipende dal grado di seppellimento (completo o parziale) e dalla gravità del trauma. Altri fattori prognostici sono la durata del seppellimento (curva di sopravvivenza e disseppellimento da parte dei compagni), la pervietà delle vie aeree, la temperatura centrale rilevata al momento del disseppellimento, il valore della potassiemia determinata al momento del ricovero in ospedale e il rescue collapse.

In caso di ipotermia isolata inizialmente il potassio ematico diminuisce per, poi, aumentare dovuto al fenomeno della lisi cellulare. È consigliato effettuare diversi prelievi ematici per la determinazione della potassiemia, interrompendo la rianimazione cardio-polmonare durante la procedura per evitare l’emolisi, che può inficiare il risultato dell’analisi.

L’utilizzo dello score HOPE aiuta nel decidere quali soggetti ipotermici in arresto cardio-respiratorio rianimare (analisi della probabilità di sopravvivenza). Lo score è stato introdotto nelle raccomandazioni ERC del 2021. Sono state prese in considerazione sei variabili in grado di predire la sopravvivenza all’uscita dall’ospedale: età, sesso, meccanismo (seppellimento completo o parziale), presenza o assenza di asfissia, durata della rianimazione cardio-respiratoria (fino all’ECLS), temperatura centrale e valore della potassiemia. Il cut-off si colloca al 10 per cento. Oltre il 10% si può beneficiare dell’ECLS. il 10% si può beneficiare dell’ECLS. Lo score deve essere utilizzato in modo complementare alla valutazione clinica ed ai parametri abituali. Può risultare utile consultare il sito www.hypothermiascore.org

Quando si effettua il triage e la presa in carico di un travolto da valanga ci si può trovare di fronte a un soggetto illeso, a un soggetto ferito o addirittura in arresto cardio-respiratorio.Sul luogo dell’incidente i soccorritori devono affrontare il problema della sicurezza. Potrebbe essere, infatti, necessario spostare il paziente in un luogo più sicuro per incominciare le manovre di rianimazione cardio-respiratoria. Ci si può trovare di fronte a un incidente con più vittime (mass casualty incident) che richiede un accurato triage. Occorre procedere a un notifica per allertare l’ospedale che accoglierà i travolti. Si dovranno cercare e monitorare i segni vitali.

Nei soggetti che manifestano questi ultimi si dovrà  incominciare il riscaldamento, evitando il verificarsi dell’after drop e del rescue collapse. In caso di soggetti in arresto cardio-respiratorio si dovrà incominciare la rianimazione cardio-respiratoria. L’arresto cardiorespiratorio può essere dovuto a asfissia,trauma, o ipotermia. Si dovrà, poi, organizzare il trasporto presso un centro specializzato (Trauma Center, Centro ECLS). Utile l’impiego sul luogo dell’incidente della checklist messa a punto dalla Commissione medica della Cisa-Ikar per la valutazione nell’immediato del travolto da valanga.

La rilevazione dell’end-Tidal CO2 (T-CO2), ovvero la concentrazione di CO2 raggiunta nella fase finale della respirazione, ha valore prognostico in caso di arresto cardio-respiratorio normotermico. L’utilizzo di un ecografo può aiutare nel rilevare la presenza della motilità cardiaca. Nel corso dell’afterdrop si verifica una diminuzione improvvisa di catecolamine o un’ipotensione dovuta a una diminuzione della pressione esterna. In particolare il fenomeno dell’afterdrop è caratterizzato da un repentino, ulteriore raffreddamento dovuto al ritorno del sangue freddo verso il centro del corpo più caldo a causa della vasodilatazione periferica.

Il ruolo letale dell’ipotermia

Può aggravarsi in seguito alla mobilizzazione del corpo, agli sforzi fisici e al riscaldamento degli arti. L’ipotermia  può scendere fino a 5-6°C, portando a un arresto cardio-respiratorio (rescue collapse) per ipotensione e ritorno di sangue acido. Si devono mantenere la posizione orizzontale del corpo, limitando i movimenti e gli sforzi fisici. L’irritabilità cardiaca è maggiore quando la temperatura del corpo scende al di sotto dei 32°C. Il ritmo cardiaco può essere all’inizio instabile e, poi, possono verificarsi una fibrillazione ventricolare o un’asistolia. In questa situazione si deve cercare di mantenere una stimolazione mentale e prevenire l’afterdrop. La rianimazione cardio-respiratoria va iniziata subito. Può venire interrotta durante il trasporto in barella, per motivi di sicurezza, a causa del terreno difficile o nel caso di somministrazione di farmaci. Al di sotto dei 30°C si possono praticare da uno a tre defibrillazioni con la massima energia, mentre con temperatura corporea superiore ai 30°C si può effettuare una sola defibrillazione seguendo le raccomandazioni per i pazienti normotermici. Per quanto riguarda la gestione delle vie aeree occorre liberare dalla neve la testa e le vie respiratorie del travolto, registrando l’ora del distacco della valanga. La ventilazione è prioritaria soprattutto se il seppellimento è uguale o inferiore a 60 minuti. Per quanto riguarda l’infusione di liquidi si può ricorrere alla somministrazione intraossea qualora non sia accessibile una via venosa periferica. In alternativa si può individuare un accesso venoso centrale, previlegiando la via femorale. Si devono infondere liquidi riscaldati (40-42°C), o soluzione salina allo 0,9% in bolo. Se la temperatura è inferiore a 30°C non vanno somministrati farmaci vasopressori o anti-aritmici. L’adrenalina va somministrata a dosaggio normale a intervalli raddoppiati se la temperatura è superiore a 30° C (1 mg. ogni 6-10 minuti).

Va rilevata la temperatura corporea il più precocemente possibile, indipendentemente dalla durata del seppellimento. Di solito viene misurata nella fase pre-ospedaliera nel 9-44% degli incidenti. Nel paziente intubato viene misurata nel terzo distale dell’esofago (a circa 24 cm. dal cavo orale), mentre se non è possibile, è opportuno misurare la temperatura epitimpanica con un termometro adeguato, previa liberazione  dell’orecchio dalla neve. La temperatura può essere rilevata anche a livello rettale (8-15 cm. dal margine anale) o a livello vescicale (entrambe le procedure sono poco raccomandate).

Regole e consigli

In caso di traumi deve essere fatta un’attenta valutazione delle ferite. Si deve fare attenzione nel caso di traumi vertebrali, nel caso di fratture o di ferite varie. L’ipotermia può avere un effetto deleterio su un trauma. La rianimazione cardio-respiratoria va sospesa nel caso di trauma fatale (decapitazione, frattura aperta del cranio con perdita di materiale cerebrale, transezione del tronco), quando ci si trova di fronte a un soggetto che è incenerito o che si trova in stato di decomposizione. Nessun limite, invece, per quanto riguarda la temperatura o la durata del seppellimento. In caso di ipotermia midriasi fissa, rigor mortis, comparsa di lividi declivi non rappresentano segni sicuri di morte. Va eseguita la rianimazione e l’ECLS in caso di vie aeree pervie e di ipotermia.

Uno sciatore svizzero del Canton Vaud si è salvato dopo  essere stato travolto da una valanga nella zona di Evolène, in Canton Vallese, dopo 17 ore di seppellimento, un vero miracolo.

Di seguito sono elencate le indicazioni di base a cui attenersi quando si presta soccorso a  una persona travolta da una valanga.

  • Monitorare
  • Muovere il travolto con molta cautela
  • Riscaldare
  • Non abbandonare (la sopravvivenza può verificarsi anche dopo un lungo seppellimento)
  • Ricordare che la sopravvivenza dei travolti da valanga in arresto cardio-respiratorio si colloca tra il 4 e il 17%
  • Tenere a mente che l’asfissia e il trauma peggiorano la prognosi di un soggetto ipotermico
  • Non dichiarare morto un soggetto ipotermico: l’ipotermia può avere un effetto protettivo, anche se è comunque possibile una morte dovuta a ipotermia 
  • Portare sempre la vittima in ospedale in caso di dubbio
  • Utilizzare sempre lo score HOPE, tenendo conto soltanto della potassiemia

No hypothermic avalanche victim with patent airway is dead until rewarmed and dead