Diabete: una questione di equilibrio

Una giornata in montagna non può certamente essere paragonata a un’ora di attività fisica programmata: lo sforzo varia in base al terreno e alle caratteristiche del sentiero, il pranzo può slittare, il freddo può arrivare prima del previsto. Si può camminare per molte ore, dormire in rifugio e ripartire la mattina seguente. E, salendo, può aggiungersi anche l’effetto della quota.
Per una persona con diabete tutto questo non rappresenta necessariamente un ostacolo. L’attività fisica è, infatti, parte integrante della cura e deve essere incoraggiata, anche nei bambini e negli adolescenti. La montagna aggiunge però alcune variabili per affrontare le quali non servono divieti, ma conoscenza della propria malattia, capacità di adattarne la gestione e una buona preparazione.

Diabete tipo 1 e tipo 2: due situazioni diverse

Per capire che cosa cambia in una persona con diabete bisogna partire da ciò che accade normalmente durante l'esercizio. Quando iniziamo a camminare, i muscoli hanno bisogno di più energia e aumentano il consumo di glucosio. In una persona sana la secrezione di insulina diminuisce, mentre altri ormoni stimolano il fegato a liberare “le scorte” di glucosio nel sangue. In questo modo l'aumento del consumo da parte dei muscoli viene compensato da una maggiore disponibilità di carburante mantenendo stabile la glicemia.
Nei pazienti affetti da diabete di tipo 1, invece, il sistema immunitario distrugge progressivamente le cellule del pancreas che producono insulina, fino a determinarne una carenza che rende necessaria la somministrazione dell'ormone dall'esterno, mediante iniezioni o microinfusore. Questa è la forma di diabete che incontriamo più tipicamente nell'infanzia e nell'adolescenza.
Quando una persona con diabete di tipo 1 inizia a camminare, quindi, i muscoli aumentano normalmente il consumo di glucosio, ma l'insulina già somministrata prosegue la sua azione e l'organismo non può ridurne la concentrazione come farebbe con quella pancreatica. Se l'azione insulinica è elevata rispetto alla quantità di glucosio disponibile e al lavoro muscolare, si può raggiungere una condizione di ipoglicemia. 

Il diabete di tipo 2 esordisce, invece, attraverso meccanismi differenti. In questo caso l'organismo continua generalmente a produrre insulina, ma i tessuti diventano meno sensibili alla sua azione (la cosiddetta insulino-resistenza) e con il tempo anche il pancreas può non riuscire più a produrne una quantità sufficiente a mantenere normale la glicemia. È la forma di diabete più comune e interessa soprattutto l'età adulta. Alla sua comparsa contribuiscono una combinazione di predisposizione genetica, età e fattori metabolici e ambientali. In questi casi l’attività muscolare aumenta l'utilizzo del glucosio e migliora la sensibilità all'insulina: per questo l'esercizio fisico rappresenta uno dei cardini della gestione del diabete di tipo 2, con benefici sul controllo metabolico, sulla capacità cardiorespiratoria e sul rischio cardiovascolare. Durante un'escursione, il rischio di ipoglicemia dipende soprattutto dalla terapia utilizzata: è maggiore in chi assume insulina o farmaci che ne stimolano la secrezione, mentre è molto più basso, per esempio, con la sola metformina. Nelle persone adulte possono, inoltre, entrare in gioco eventuali complicanze e patologie associate, che possono influire sulla scelta dell'itinerario e sull'intensità dello sforzo.

Quando l’escursione è finita, i muscoli stanno ancora lavorando

Il rischio di ipoglicemia non termina necessariamente con l’attività, soprattutto nel diabete di tipo 1. Dopo uno sforzo prolungato i muscoli devono ricostituire le riserve di glicogeno consumate durante il cammino e la sensibilità all’insulina rimane aumentata per diverse ore. Il glucosio continua quindi a essere utilizzato con particolare efficienza anche quando siamo ormai seduti a cena o stiamo dormendo. Per questo l’ipoglicemia può comparire tardivamente, anche durante la notte successiva a una giornata impegnativa. È un aspetto particolarmente importante nei bambini e negli adolescenti e nei trekking di più giorni, quando attività insolita e prolungata, pasti diversi dal solito e variazioni della routine si ripetono giorno dopo giorno. Una glicemia perfetta al termine dell’escursione, insomma, non significa necessariamente che la giornata metabolica sia finita.

Mangiare e bere durante il cammino

Anche l’alimentazione assume un significato diverso quando l’attività dura parecchie ore. E, ancora una volta, non è uguale per tutte le persone con diabete.
Nel diabete di tipo 1 i carboidrati a rapido assorbimento devono essere sempre disponibili per trattare tempestivamente un’eventuale ipoglicemia, ma durante una lunga escursione il cibo serve anche a sostenere il lavoro muscolare. L’apporto di carboidrati e l’adattamento della terapia sono quindi due parti della stessa strategia: affidarsi soltanto a continue correzioni quando la glicemia comincia a scendere significa spesso arrivare in ritardo rispetto alle richieste dell’organismo.
Non esiste però una quantità di carboidrati valida per tutti: dipende dalla durata e dall’intensità dello sforzo, dalla terapia insulinica, dalla quota di insulina ancora attiva e dalla risposta individuale. È uno degli aspetti che conviene imparare a conoscere gradualmente e pianificare con il proprio team diabetologico prima di affrontare escursioni molto lunghe o trekking di più giorni.
Nel diabete di tipo 2, invece, il rapporto fra alimentazione ed esercizio dipende soprattutto dalla terapia. Chi non utilizza insulina o farmaci che ne stimolano la secrezione presenta generalmente un rischio molto più basso di ipoglicemia durante il cammino e non ha quindi necessità di assumere sistematicamente carboidrati per prevenirla. Se, al contrario, il trattamento comprende insulina o farmaci insulinosecretagoghi, anche una lunga escursione può richiedere di adattare terapia e alimentazione per evitare una diminuzione eccessiva della glicemia.
Per tutti, infine, resta importante l’idratazione: sforzo, caldo e perdite di liquidi possono sommarsi agli effetti di un’eventuale iperglicemia, che a sua volta favorisce la perdita di acqua attraverso le urine.

Montagna sempre, non solo in alta quota

Non occorre arrivare a 4.000 metri perché il diabete incontri un ambiente diverso dal quotidiano.
Una lunga escursione a quote moderate può già significare ore di esercizio, temperature variabili, pasti meno prevedibili e maggiore distanza da un aiuto immediato. Per la maggior parte degli escursionisti sono proprio questi elementi, più che l’ipossia, a modificare la gestione della giornata.
Quando invece si sale davvero in alto, la quota introduce un’ulteriore variabile. Gli studi disponibili, soprattutto nel diabete di tipo 1, sono relativamente pochi e non sempre concordanti. Alle normali quote escursionistiche, esercizio e alimentazione sembrano avere sulla glicemia un’influenza maggiore dell’altitudine stessa. A quote molto elevate, in particolare oltre i 4.000 metri, alcune osservazioni hanno invece rilevato un aumento della glicemia e talvolta del fabbisogno insulinico, probabilmente legato alla risposta allo stress, all’ipossia e all’aumento degli ormoni controregolatori.
Esiste, inoltre, un problema pratico: cefalea, debolezza, nausea, stanchezza e difficoltà di concentrazione possono accompagnare un’alterazione dei valori di glicemia, ma alcuni di questi sintomi sono comuni anche al mal di montagna. In una persona con diabete che sta male in quota, attribuire automaticamente tutto all’altitudine può quindi essere un errore.

Tecnologia preziosa, ma con un piano B

Sensori per il monitoraggio continuo, microinfusori e sistemi automatizzati di somministrazione dell’insulina hanno reso molto più semplice praticare attività fisica con il diabete di tipo 1. Durante un’escursione poter osservare non soltanto il valore del glucosio, ma anche la direzione e la velocità con cui sta cambiando offre informazioni particolarmente utili. In montagna, però, dobbiamo considerare gli imprevisti: la tecnologia, infatti, può guastarsi. Freddo, acqua, urti, batterie scariche, un sensore che si stacca o un dispositivo che smette di funzionare hanno conseguenze diverse quando ci si trova a pochi minuti da casa o a diverse ore dal fondovalle. Per le uscite più impegnative servono quindi materiale di riserva e una possibilità alternativa di monitoraggio e somministrazione della terapia, non perché la tecnologia sia poco affidabile, ma perché in ambiente remoto la ridondanza è parte integrante della sicurezza.

Inoltre, anche l’insulina va protetta. Essa è, infatti, sensibile alle temperature estreme. Il caldo eccessivo può comprometterne l’efficacia, ma in montagna esiste anche il problema opposto: l’insulina non deve congelare. Per cui in estate il farmaco deve essere protetto dal sole e dalle temperature elevate, mentre in inverno non andrebbe lasciato nelle zone più esposte dello zaino né posto a contatto diretto con ghiaccio o accumulatori refrigeranti. Le modalità e i limiti di conservazione dipendono dal prodotto utilizzato, per cui è importante conoscerne le indicazioni specifiche.

Diabete di tipo 2: quando il problema va oltre la glicemia

Con l’età e con la durata della malattia possono comparire complicanze che contano almeno quanto il controllo glicemico. Per le persone affette da diabete di tipo 2, soprattutto quando la terapia non espone all’ipoglicemia e non sono presenti complicanze rilevanti, camminare in montagna non richiede accorgimenti molto diversi da quelli necessari nella vita quotidiana. È con l’aumentare della complessità della terapia o della malattia che la pianificazione deve diventare più individuale.
Una neuropatia periferica, per esempio, può ridurre la sensibilità dei piedi: una piccola vescica o una lesione provocata dallo scarpone rischiano di essere avvertite tardi. Una retinopatia avanzata, una malattia cardiovascolare, una nefropatia o altre condizioni associate possono, invece, richiedere di adattare tipo e intensità dell’attività.

Sapere cosa fare se qualcosa va storto

In montagna ciò che normalmente è un piccolo contrattempo può diventare più difficile da gestire semplicemente perché l’aiuto è lontano.
Carboidrati rapidamente disponibili, acqua e cibo sufficienti, terapia e materiale di riserva devono quindi essere proporzionati alla durata dell’uscita e alla distanza dall’assistenza. Inoltre, almeno un compagno dovrebbe conoscere la presenza del diabete e sapere riconoscere e affrontare un’ipoglicemia grave. Se, ad esempio, viene prescritto glucagone per le emergenze ipoglicemiche, averlo con sé è utile soltanto se chi accompagna la persona sa dove si trova e come utilizzarlo.

Per un bambino, anche una conquista di autonomia

Nei bambini e negli adolescenti la gestione dell’attività fisica coinvolge inevitabilmente anche la famiglia. Le raccomandazioni internazionali incoraggiano esplicitamente l’attività fisica nei giovani con diabete, sia di tipo 1 sia di tipo 2. Impedire esperienze per timore della gestione metabolica significherebbe rinunciare proprio a una parte importante della loro salute e della loro vita. Naturalmente l’autonomia aumenta proporzionalmente all’età: all’inizio saranno soprattutto i genitori a controllare sensore, terapia e alimentazione; progressivamente il ragazzo potrà imparare a osservare la propria risposta allo sforzo, riconoscere una glicemia che sta scendendo, ricordare ciò che deve portare con sé, capire quando mangiare e soprattutto quando è necessario fermarsi e chiedere aiuto.

Il sentiero può diventare così anche un luogo nel quale imparare a conoscere il proprio corpo e a gestire una malattia cronica senza lasciare che sia la malattia a decidere dove si può andare.