Dormire in quota: come si modifica il sonno?

Dopo una lunga giornata di cammino sembrerebbero esserci tutte le condizioni per dormire profondamente: la fatica accumulata, una gustosa cena consumata in quota, il silenzio della montagna e finalmente il sacco a pelo. Eppure, soprattutto quando ci si trova ad un’altitudine alla quale non siamo abituati, la notte può non trascorrere in modo così tranquillo: il sonno risulta più leggero, ci si sveglia più frequentemente e talvolta si ha persino la sensazione che il proprio respiro assuma un ritmo differente. Il materasso, i rumori della camerata o il vicino che russa possono contribuire a tutto questo, ma l’aspetto in assoluto più interessante consiste nel continuo adattamento alla quota che il nostro organismo continua a compiere durante il sonno.

Il respiro che cambia

Sappiamo bene che, salendo di quota, diminuisce la pressione atmosferica e, con essa, la pressione parziale dell’ossigeno, il quale risulta meno disponibile per l’organismo. 
Il nostro corpo reagisce rapidamente a questa condizione definita ipossia ipobarica: i chemocettori periferici, localizzati soprattutto nei corpi carotidei, rilevano la diminuzione della pressione arteriosa dell’ossigeno e inviano segnali ai centri respiratori del tronco encefalico, determinando un aumento della ventilazione. Respirare più profondamente e più frequentemente rappresenta quindi una delle prime risposte compensatorie alla quota. Questa risposta è fondamentale, ma ha una conseguenza: ventilando maggiormente eliminiamo anche più anidride carbonica: la concentrazione di CO₂ nel sangue diminuisce e si instaura una condizione metabolica definita alcalosi respiratoria.

Da svegli il controllo del respiro dipende non soltanto dagli stimoli chimici prodotti da ossigeno e anidride carbonica, ma anche da quello che viene definito wakefulness drive, il contributo alla ventilazione legato allo stato di veglia. Quando ci addormentiamo questa componente viene meno e la respirazione dipende maggiormente dai segnali chimici. È proprio qui che il delicato equilibrio instaurato in risposta alla quota può diventare instabile.

Un respiro che accelera, rallenta e riparte

L’ipossia stimola la ventilazione; la maggiore ventilazione fa diminuire l'anidride carbonica. Se durante il sonno questa scende abbastanza da avvicinarsi alla cosiddetta soglia apneica, lo stimolo a respirare può temporaneamente ridursi e il respiro rallenta o si interrompe per alcuni secondi.
Durante la pausa l’ossigeno cala e la CO₂ torna a salire; i chemocettori reagiscono nuovamente e la ventilazione riparte, spesso in maniera più intensa. Respirando di più eliminiamo ancora anidride carbonica, che può scendere nuovamente verso la soglia apneica, e il ciclo ricomincia.

È il respiro periodico d’alta quota: un’alternanza regolare di fasi di ventilazione più intensa e brevi pause o riduzioni del respiro. Queste ultime sono prevalentemente di origine centrale: a differenza di quanto accade nell’apnea ostruttiva del sonno, non sono dovute alla chiusura delle vie aeree, ma alla variazione del comando che regola la respirazione.
Il fenomeno diventa progressivamente più frequente salendo e, nei soggetti abituati a vivere a bassa quota, è molto comune durante le notti trascorse sopra circa 2700-3000 metri. Non esiste però una quota precisa alla quale improvvisamente “si comincia” a dormire diversamente: suscettibilità individuale, velocità di salita e acclimatazione modificano notevolmente la risposta. E soprattutto conta dove dormiamo, non soltanto quanto in alto siamo arrivati durante la giornata: raggiungere una cima a oltre 3000 metri e tornare a dormire molto più in basso non equivale a trascorrere la notte alla stessa quota.

Una notte più leggera

In quota la respirazione non è l’unico aspetto che si modifica. Durante l’esposizione acuta alle alte altitudini, infatti, il sonno tende a diventare più frammentato, con un maggior numero di risvegli e micro-risvegli e una riduzione della sua efficienza. Soprattutto alle quote più elevate può diminuire il sonno profondo, mentre gli effetti sulla fase REM risultano più difficilmente classificabili e definibili nei diversi studi condotti.
Tutto questo, associato ad una peggiore ossigenazione durante il sonno rispetto allo stato di veglia, può causare, al risveglio, una sensazione di mancato completo recupero nonostante le numerose ore trascorse a letto. Il disturbo del sonno è talmente frequente durante l’esposizione alla quota da essere poco specifico e quindi non significativo quando si parla di insorgenza di mal acuto di montagna. Per sospettare una malattia da altitudine, infatti, bisogna considerare il quadro complessivo e la presenza di altri sintomi, a cominciare, per esempio, dalla cefalea.

Difetto o adattamento?

Durante l’acclimatazione la risposta ventilatoria all’ipossia diventa più efficace: l’organismo aumenta progressivamente la ventilazione e l’ossigenazione media può migliorare. Anche la percezione del sonno tende spesso a migliorare: ci si sveglia meno disturbati dalla quota e la notte viene vissuta come più riposante. Il respiro periodico, però, non necessariamente scompare, anzi! Può persistere e in alcune condizioni diventare persino più evidente. Non è una contraddizione: un sistema respiratorio diventato molto sensibile alle variazioni dell’ossigeno reagisce con maggiore forza quando l’ossigenazione diminuisce.   Così può accadere qualcosa di apparentemente paradossale: mentre ci acclimatiamo possiamo ossigenarci meglio e percepire un sonno migliore, pur continuando a respirare in modo periodico durante la notte. Si può quindi affermare che queste modifiche della dinamica respiratoria non possono essere considerate semplicemente un “difetto” del sistema. Alcuni studi suggeriscono infatti che, soprattutto con l’acclimatazione, il respiro periodico può rappresentare almeno in parte una conseguenza (e forse una componente) della risposta adattativa all’ipossia, e non necessariamente un segno conseguente un mal funzionamento del sistema respiratorio.

Farmaci. Sì o no?

Nella maggior parte delle persone sane, le modificazioni del sonno che compaiono durante una breve permanenza a quote moderate non richiedono un trattamento farmacologico. Tendono infatti a essere più evidenti nelle prime notti e a modificarsi progressivamente con l’acclimatazione. Per contro, quando si programmano pernottamenti a quote più elevate o una salita rapida, il problema non diventa semplicemente favorire il sonno, ma valutare correttamente il rischio legato all’altitudine.
In questo contesto trova spazio l’acetazolamide (Diamox), uno dei farmaci maggiormente studiati nella prevenzione della malattia acuta da montagna. Il suo impatto sul sonno è dato dallo stesso meccanismo con cui favorisce l’acclimatazione: inibendo l’anidrasi carbonica aumenta l’eliminazione renale di bicarbonato e determina una lieve acidosi metabolica, che stimola la ventilazione. Ne conseguono una migliore ossigenazione durante il sonno e una riduzione del respiro periodico. Non si tratta quindi di un farmaco che induce il sonno, ma di un farmaco che interviene sulla risposta fisiologica dell’organismo all’ipossia. Il suo utilizzo deve essere valutato in relazione alla quota prevista, alla velocità di salita e al rischio individuale di malattia da altitudine.

Diverso è il discorso per i farmaci ipnotici. L’affermazione secondo cui tutti i sonniferi sarebbero da evitare in quota perché deprimono inevitabilmente la respirazione è eccessivamente semplicistica: molecole diverse hanno caratteristiche ed effetti differenti, e alcuni ipnotici a breve durata d’azione sono stati studiati senza evidenziare, nelle condizioni sperimentali considerate, un significativo peggioramento della ventilazione o dell’ossigenazione. Questo, tuttavia, non ne giustifica l’uso indiscriminato: in montagna vanno considerati anche la possibile sonnolenza residua, la riduzione della vigilanza al risveglio e la necessità, spesso già nelle prime ore del mattino, di affrontare attività che richiedono attenzione e coordinazione. L’eventuale impiego di un ipnotico non dovrebbe, quindi, essere improvvisato durante il soggiorno in quota.
Per quanto riguarda la melatonina, invece, le evidenze specifiche disponibili in ambiente ipobarico sono ancora insufficienti per attribuirle un ruolo definito nel trattamento dei disturbi del sonno legati alla quota.

Infine, l’alcol non rappresenta un’alternativa farmacologica né una strategia utile per favorire il riposo: sebbene possa ridurre il tempo necessario ad addormentarsi, tende successivamente ad alterare la qualità e l’architettura del sonno; inoltre, in condizioni di ipossia, può contribuire a peggiorare l’ossigenazione notturna.

Concludendo, una notte agitata in quota non è necessariamente il segnale che qualcosa non stia funzionando: un sonno più leggero, qualche risveglio in più e un respiro che cambia ritmo possono far parte della risposta fisiologica a un ambiente nel quale la disponibilità di ossigeno è inferiore a quella a cui siamo abituati.
La notte, del resto, non rappresenta una pausa nell’acclimatazione: anche durante il sonno l’organismo continua a modificare la ventilazione e a cercare un nuovo equilibrio tra la necessità di difendere l’ossigenazione e i meccanismi che regolano il respiro. Nei primi giorni questo equilibrio può essere instabile; con il tempo, molte delle risposte alla quota diventano progressivamente più efficaci, anche se il respiro periodico può continuare a essere presente.
In poche parole: noi dormiamo; l’acclimatazione, invece, continua.